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Modulo di prenotazione per l'iscrizione al Registro donatori midollo osseo/cellule staminali emopoietiche
Verifica le principali caratteristiche di idoneità per entrare nel Registro IBMDR:
- Avere tra 18 e 36 anni non compiuti
- Pesare più di 50 kg
- NON essere in una delle seguenti condizioni:
Assunzione di sostanze stupefacenti, steroidi o ormoni a scopo di culturismo
Comportamenti sessuali a rischio
Emoglobina inferiore a 12
Gravidanza (sospensione temporanea per 6 mesi dal parto)
- Essere in buona salute, cioè NON avere una delle seguenti patologie*:
Cardiovascolari (es. aritmie, crisi ipotensive)
Respiratorie (es. asma bronchiale, bronchite cronica)
Sistema Nervoso Centrale (es. convulsioni, epilessia)
Neoplasie maligne
Coagulazione: trombosi o deficit dei fattori della coagulazione (es. emofilia)
Gastrointestinali (es. Rettocolite ulcero emorragica, Morbo di Chron)
Ematologiche, immunologiche, allergie gravi
Endocrinologiche
Metaboliche (es. diabete in trattamento con insulina)
Malattie infettive (es. positività per HCV, HBV, HIV, sifilide)
Psichiatriche e disturbi del comportamento alimentare
Alcolismo cronico
* Quelle indicate hanno carattere di esempio.
Ritieni di avere dei requisiti di idoneità?
SI
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Dati anagrafici
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Sesso:
Maschio
Femmina
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Paese
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Peso(in kg):
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Documento di identità (compilazione non obbligatoria)
Tipo di documento
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Carta d'identità
Patente di guida
Passaporto
Ente rilascio
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Comune
Questura
MCTC
Prefettura
UCO
Numero documento
Comune di rilascio
Provincia di rilascio
Data di rilascio
Data di scadenza
Recapiti:
Più recapiti, tra cui quello di un parente, possono essere fondamentali in caso di compatibilità con un paziente, per rintracciarti rapidamente.
Residenza:
Indirizzo:
*
Civico/Interno:
*
Citta:
*
Provincia:
*
Regione:
*
Cap:
*
Residenza all'Estero
Indirizzo per invio comunicazioni:
(se diverso dalla residenza)
Indirizzo:
*
Civico/Interno:
*
Citta:
*
Provincia:
*
Regione:
*
Cap:
*
Presso:
Recapiti telefonici
Selezionare tipo:
- Seleziona tipo -
Cellulare
Fisso
Ufficio
*
Prefisso Internazione:
USA (+1)
UK (+44)
Algeria (+213)
Andorra (+376)
Angola (+244)
Anguilla (+1264)
Antigua & Barbuda (+1268)
Argentina (+54)
Armenia (+374)
Aruba (+297)
Australia (+61)
Austria (+43)
Azerbaijan (+994)
Bahamas (+1242)
Bahrain (+973)
Bangladesh (+880)
Barbados (+1246)
Belarus (+375)
Belgium (+32)
Belize (+501)
Benin (+229)
Bermuda (+1441)
Bhutan (+975)
Bolivia (+591)
Bosnia Herzegovina (+387)
Botswana (+267)
Brazil (+55)
Brunei (+673)
Bulgaria (+359)
Burkina Faso (+226)
Burundi (+257)
Cambodia (+855)
Cameroon (+237)
Canada (+1)
Cape Verde Islands (+238)
Cayman Islands (+1345)
Central African Republic (+236)
Chile (+56)
China (+86)
Colombia (+57)
Comoros (+269)
Congo (+242)
Cook Islands (+682)
Costa Rica (+506)
Croatia (+385)
Cyprus - North (+90)
Cyprus - South (+357)
Czech Republic (+420)
Denmark (+45)
Djibouti (+253)
Dominica (+1809)
Dominican Republic (+1809)
Ecuador (+593)
Egypt (+20)
El Salvador (+503)
Equatorial Guinea (+240)
Eritrea (+291)
Estonia (+372)
Ethiopia (+251)
Falkland Islands (+500)
Faroe Islands (+298)
Fiji (+679)
Finland (+358)
France (+33)
French Guiana (+594)
French Polynesia (+689)
Gabon (+241)
Gambia (+220)
Georgia (+7880)
Germany (+49)
Ghana (+233)
Gibraltar (+350)
Greece (+30)
Greenland (+299)
Grenada (+1473)
Guadeloupe (+590)
Guam (+671)
Guatemala (+502)
Guinea (+224)
Guinea - Bissau (+245)
Guyana (+592)
Haiti (+509)
Honduras (+504)
Hong Kong (+852)
Hungary (+36)
Iceland (+354)
India (+91)
Indonesia (+62)
Iraq (+964)
Ireland (+353)
Israel (+972)
Italia (+39)
Jamaica (+1876)
Japan (+81)
Jordan (+962)
Kazakhstan (+7)
Kenya (+254)
Kiribati (+686)
Korea - South (+82)
Kuwait (+965)
Kyrgyzstan (+996)
Laos (+856)
Latvia (+371)
Lebanon (+961)
Lesotho (+266)
Liberia (+231)
Libya (+218)
Liechtenstein (+417)
Lithuania (+370)
Luxembourg (+352)
Macao (+853)
Macedonia (+389)
Madagascar (+261)
Malawi (+265)
Malaysia (+60)
Maldives (+960)
Mali (+223)
Malta (+356)
Marshall Islands (+692)
Martinique (+596)
Mauritania (+222)
Mayotte (+269)
Mexico (+52)
Micronesia (+691)
Moldova (+373)
Monaco (+377)
Mongolia (+976)
Montserrat (+1664)
Morocco (+212)
Mozambique (+258)
Myanmar (+95)
Namibia (+264)
Nauru (+674)
Nepal (+977)
Netherlands (+31)
New Caledonia (+687)
New Zealand (+64)
Nicaragua (+505)
Niger (+227)
Nigeria (+234)
Niue (+683)
Norfolk Islands (+672)
Northern Marianas (+670)
Norway (+47)
Oman (+968)
Pakistan (+92)
Palau (+680)
Panama (+507)
Papua New Guinea (+675)
Paraguay (+595)
Peru (+51)
Philippines (+63)
Poland (+48)
Portugal (+351)
Puerto Rico (+1787)
Qatar (+974)
Reunion (+262)
Romania (+40)
Russia (+7)
Rwanda (+250)
San Marino (+378)
Sao Tome & Principe (+239)
Saudi Arabia (+966)
Senegal (+221)
Serbia (+381)
Seychelles (+248)
Sierra Leone (+232)
Singapore (+65)
Slovak Republic (+421)
Slovenia (+386)
Solomon Islands (+677)
Somalia (+252)
South Africa (+27)
Spain (+34)
Sri Lanka (+94)
St. Helena (+290)
St. Kitts (+1869)
St. Lucia (+1758)
Suriname (+597)
Sudan (+249)
Swaziland (+268)
Sweden (+46)
Switzerland (+41)
Taiwan (+886)
Tajikistan (+992)
Thailand (+66)
Togo (+228)
Tonga (+676)
Trinidad & Tobago (+1868)
Tunisia (+216)
Turkey (+90)
Turkmenistan (+993)
Turks & Caicos Islands (+1649)
Tuvalu (+688)
Uganda (+256)
Ukraine (+380)
United Arab Emirates (+971)
Uruguay (+598)
Uzbekistan (+998)
Vanuatu (+678)
Vatican City (+379)
Venezuela (+58)
Vietnam (+84)
Virgin Islands - British (+1)
Virgin Islands - US (+1)
Wallis & Futuna (+681)
Yemen (North)(+969)
Yemen (South)(+967)
Zambia (+260)
Zimbabwe (+263)
*
Numero
*
Altro nominativo da contattare (utilizzato esclusivamente in caso di compatibilità e irreperibilità per 10 giorni al recapito principale:
*
USA (+1)
UK (+44)
Algeria (+213)
Andorra (+376)
Angola (+244)
Anguilla (+1264)
Antigua & Barbuda (+1268)
Argentina (+54)
Armenia (+374)
Aruba (+297)
Australia (+61)
Austria (+43)
Azerbaijan (+994)
Bahamas (+1242)
Bahrain (+973)
Bangladesh (+880)
Barbados (+1246)
Belarus (+375)
Belgium (+32)
Belize (+501)
Benin (+229)
Bermuda (+1441)
Bhutan (+975)
Bolivia (+591)
Bosnia Herzegovina (+387)
Botswana (+267)
Brazil (+55)
Brunei (+673)
Bulgaria (+359)
Burkina Faso (+226)
Burundi (+257)
Cambodia (+855)
Cameroon (+237)
Canada (+1)
Cape Verde Islands (+238)
Cayman Islands (+1345)
Central African Republic (+236)
Chile (+56)
China (+86)
Colombia (+57)
Comoros (+269)
Congo (+242)
Cook Islands (+682)
Costa Rica (+506)
Croatia (+385)
Cyprus - North (+90)
Cyprus - South (+357)
Czech Republic (+420)
Denmark (+45)
Djibouti (+253)
Dominica (+1809)
Dominican Republic (+1809)
Ecuador (+593)
Egypt (+20)
El Salvador (+503)
Equatorial Guinea (+240)
Eritrea (+291)
Estonia (+372)
Ethiopia (+251)
Falkland Islands (+500)
Faroe Islands (+298)
Fiji (+679)
Finland (+358)
France (+33)
French Guiana (+594)
French Polynesia (+689)
Gabon (+241)
Gambia (+220)
Georgia (+7880)
Germany (+49)
Ghana (+233)
Gibraltar (+350)
Greece (+30)
Greenland (+299)
Grenada (+1473)
Guadeloupe (+590)
Guam (+671)
Guatemala (+502)
Guinea (+224)
Guinea - Bissau (+245)
Guyana (+592)
Haiti (+509)
Honduras (+504)
Hong Kong (+852)
Hungary (+36)
Iceland (+354)
India (+91)
Indonesia (+62)
Iraq (+964)
Ireland (+353)
Israel (+972)
Italia (+39)
Jamaica (+1876)
Japan (+81)
Jordan (+962)
Kazakhstan (+7)
Kenya (+254)
Kiribati (+686)
Korea - South (+82)
Kuwait (+965)
Kyrgyzstan (+996)
Laos (+856)
Latvia (+371)
Lebanon (+961)
Lesotho (+266)
Liberia (+231)
Libya (+218)
Liechtenstein (+417)
Lithuania (+370)
Luxembourg (+352)
Macao (+853)
Macedonia (+389)
Madagascar (+261)
Malawi (+265)
Malaysia (+60)
Maldives (+960)
Mali (+223)
Malta (+356)
Marshall Islands (+692)
Martinique (+596)
Mauritania (+222)
Mayotte (+269)
Mexico (+52)
Micronesia (+691)
Moldova (+373)
Monaco (+377)
Mongolia (+976)
Montserrat (+1664)
Morocco (+212)
Mozambique (+258)
Myanmar (+95)
Namibia (+264)
Nauru (+674)
Nepal (+977)
Netherlands (+31)
New Caledonia (+687)
New Zealand (+64)
Nicaragua (+505)
Niger (+227)
Nigeria (+234)
Niue (+683)
Norfolk Islands (+672)
Northern Marianas (+670)
Norway (+47)
Oman (+968)
Pakistan (+92)
Palau (+680)
Panama (+507)
Papua New Guinea (+675)
Paraguay (+595)
Peru (+51)
Philippines (+63)
Poland (+48)
Portugal (+351)
Puerto Rico (+1787)
Qatar (+974)
Reunion (+262)
Romania (+40)
Russia (+7)
Rwanda (+250)
San Marino (+378)
Sao Tome & Principe (+239)
Saudi Arabia (+966)
Senegal (+221)
Serbia (+381)
Seychelles (+248)
Sierra Leone (+232)
Singapore (+65)
Slovak Republic (+421)
Slovenia (+386)
Solomon Islands (+677)
Somalia (+252)
South Africa (+27)
Spain (+34)
Sri Lanka (+94)
St. Helena (+290)
St. Kitts (+1869)
St. Lucia (+1758)
Suriname (+597)
Sudan (+249)
Swaziland (+268)
Sweden (+46)
Switzerland (+41)
Taiwan (+886)
Tajikistan (+992)
Thailand (+66)
Togo (+228)
Tonga (+676)
Trinidad & Tobago (+1868)
Tunisia (+216)
Turkey (+90)
Turkmenistan (+993)
Turks & Caicos Islands (+1649)
Tuvalu (+688)
Uganda (+256)
Ukraine (+380)
United Arab Emirates (+971)
Uruguay (+598)
Uzbekistan (+998)
Vanuatu (+678)
Vatican City (+379)
Venezuela (+58)
Vietnam (+84)
Virgin Islands - British (+1)
Virgin Islands - US (+1)
Wallis & Futuna (+681)
Yemen (North)(+969)
Yemen (South)(+967)
Zambia (+260)
Zimbabwe (+263)
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Informazioni facoltative
Don. sangue:
Don. sangue:
NO
AVIS
FIDAS
ALTRI
Don. organi:
Don. organi:
Si
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Amico, Parente, Conoscente
Sito internet e social media
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TV, giornali...
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FRIULI VENEZIA GIULIA
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MARCHE
MOLISE
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SICILIA
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gestire la richiesta di adesione all’Associazione (es. inserimento delle anagrafiche nei database informatici dell’Associazione);
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promuovere lo sviluppo del volontariato e dell’associazionismo al fine di favorire lo sviluppo della donazione volontaria, non remunerata e anonima, di midollo osseo e cellule staminali emopoietiche, promuovendo e diffondendo presso la popolazione la conoscenza e la sensibilità circa le tematiche inerenti la donazione stessa;
provvedere, secondo le finalità istituzionali associative, alla gestione dell’attività di donazione di midollo osseo con riferimento al controllo dell’idoneità sanitaria e alla reperibilità dell’Interessato, collaborare con i centri di tipizzazione tissutale allo scopo di agevolare l’attività di tipizzazione medesima, in particolare, previo consenso scritto dell’Interessato, collaborare nella gestione del campione salivare finalizzato alla verifica dello stato di idoneità e di tipizzazione HLA;
essere di supporto, ove necessario, ai donatori che si rilevino compatibili con pazienti in attesa di trapianto di midollo osseo e/o cellule staminali emopoietiche;
essere di supporto all’organizzazione del Registro Regionale e Nazionale dei donatori di midollo osseo e cellule staminali emopoietiche, nonché ai Centri di Trapianto;
elaborazione di statistiche;
i dati personali vengono comunicati alle strutture sanitarie coinvolte nella donazione del midollo osseo nonché a strutture amministrative e contabili che gestiscono i dati associativi;
il titolare non intende trasferire dati personali in un paese terzo;
la durata di conservazione dei dati personali è legata alla durata del permanenza nella compagine associativa;
l’interessato ha diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
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