ISCRIZIONE

Fai il primo passo per salvare una vita!

Modulo di prenotazione per l'iscrizione al Registro donatori midollo osseo/cellule staminali emopoietiche

Verifica le principali caratteristiche di idoneità per entrare nel Registro IBMDR:

- Avere tra 18 e 36 anni non compiuti

- Pesare più di 50 kg

- NON essere in una delle seguenti condizioni:

Assunzione di sostanze stupefacenti, steroidi o ormoni a scopo di culturismo
Comportamenti sessuali a rischio

Emoglobina inferiore a 12
Gravidanza (sospensione temporanea per 6 mesi dal parto)

- Essere in buona salute, cioè NON avere una delle seguenti patologie:

Cardiovascolari: aritmie, crisi ipotensive
Respiratorie: asma bronchiale, bronchite cronica
Sistema Nervoso Centrale: convulsioni, epilessia
Neoplasie maligne
Della coagulazione: trombosi o deficit dei fattori della coagulazione (es. emofilia)
Gastrointestinali: Rettocolite ulcero emorragica, Morbo di Chron

Ematologiche, immunologiche - allergie gravi o portatori di Beta Talassemia
Endocrinologiche: patologie della tiroide
Metaboliche: diabete in trattamento con insulina
Malattie infettive: positività per HCV, HBV, HIV, sifilide
Psichiatriche e disturbi del comportamento alimentare
Alcolismo cronico

Ritieni di avere dei requisiti di idoneità?

HO DEI DUBBI

Dati anagrafici

Nome: *

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Sesso: *

Data di nascita: *

Luogo di Nascita: *

Provincia: *

Codice Fiscale: *

Peso(in kg): *

Altezza(in cm):

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Documento di identità (compilazione non obbligatoria)

Tipo di documento

Ente rilascio

Numero documento

Comune di rilascio

Provincia di rilascio

Data di rilascio

Data di scadenza

Recapiti:

Più recapiti, tra cui quello di un parente, possono essere fondamentali in caso di compatibilità con un paziente, per rintracciarti rapidamente.

Residenza:

Indirizzo: *

Civico/Interno: *

Citta: *

Provincia: *

Regione: *

Cap: *

Residenza all'Estero

Indirizzo per invio comunicazioni:

(se diverso dalla residenza)

Recapiti telefonici

Selezionare tipo: *

Prefisso Internazione: *

Numero *

Altro nominativo da contattare (utilizzato esclusivamente in caso di compatibilità e irreperibilità per 10 giorni al recapito principale:

Informazioni facoltative

Don. sangue:

Don. organi:

Come ci hai conosciuti?

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Ho preso visione delle condizioni di seguito riportate:

Informazioni afferenti al trattamento di dati personali

Le seguenti informazioni sono rese ai sensi del regolamento europeo 679 / 2016, art.13 e del decreto legislativo 101/2018 e si applicano al trattamento di dati personali volontariamente forniti dall’aspirante socio, tramite compilazione e successiva consegna del modulo di iscrizione.

Il Titolare del trattamento è la sede ADMO di competenza.
al momento non è stato designato un responsabile della protezione dei dati;
le finalità del trattamento sono legate alla gestione del rapporto associativo con il socio donatore: in particolare:

gestire la richiesta di adesione all’Associazione (es. inserimento delle anagrafiche nei database informatici dell’Associazione);
lo svolgimento di attività amministrative, economiche e organizzative in ambito associativo;
promuovere lo sviluppo del volontariato e dell’associazionismo al fine di favorire lo sviluppo della donazione volontaria, non remunerata e anonima, di midollo osseo e cellule staminali emopoietiche, promuovendo e diffondendo presso la popolazione la conoscenza e la sensibilità circa le tematiche inerenti la donazione stessa;
provvedere, secondo le finalità istituzionali associative, alla gestione dell’attività di donazione di midollo osseo con riferimento al controllo dell’idoneità sanitaria e alla reperibilità dell’Interessato, collaborare con i centri di tipizzazione tissutale allo scopo di agevolare l’attività di tipizzazione medesima, in particolare, previo consenso scritto dell’Interessato, collaborare nella gestione del campione salivare finalizzato alla verifica dello stato di idoneità e di tipizzazione HLA;
essere di supporto, ove necessario, ai donatori che si rilevino compatibili con pazienti in attesa di trapianto di midollo osseo e/o cellule staminali emopoietiche;
essere di supporto all’organizzazione del Registro Regionale e Nazionale dei donatori di midollo osseo e cellule staminali emopoietiche, nonché ai Centri di Trapianto;
elaborazione di statistiche;